Scheda individuale di esposizione a sostanze cancerogene  e mutagene

Ai sensi delle disposizioni contenute nei D.Lgs. N° 626/94 e N° 66/00

Dichiarazione
Cognome Nome
Luogo Data di nascita
Domicilio Via
Telefono

 
Amministrazione di appartenenza:
Universitą: Dipartimento/Istituto/Centro
Altro

 
Qualifica

 
Laboratorio dove svolge l'attivitą lavorativa

 
Data di inizio attivitą

 
Data di prevista cessazione (per i non strutturati) 

 
Agenti cancerogeni e mutageni utilizzati:
 
 
 
 

 
Data  Firma 

 
Firma del Responsabile del Laboratorio 
Firma del Direttore